Formulaire Client protégé

DEMANDE DE STATUT DE CLIENT PROTÉGÉ

Le titulaire du contrat d'énergie

Civilité

Nom

Prénom

Date de naissance

Rue

N°

Code postal

Localité

Contact

GSM

Téléphone

Courriel

Fournisseur

Code EAN éléctricité

54144

et/ou

Code EAN gaz

54144

Documents

Liste des documents obligatoires à fournir.

Revenus du ménage : Copie de TOUTES LES PAGES du dernier avertissement extrait de rôle pour TOUTES LES PERSONNES MAJEURES du ménage sauf pour les enfants majeurs à charge OU si pour une raison légale vous ne disposez pas d’avertissement extrait de rôle, une déclaration sur l’honneur signée et certifiée sincère indiquant soit l’absence de revenus soit la nature et le montant de tous revenus actuels perçus au cours des 12 derniers mois + les documents justificatifs (fiches de paie, attestation).
Si vous avez des enfants majeurs à charge, une attestation allocations familiales.
Certificat de composition de ménage récent délivré gratuitement en ligne par l’Administration communale. En cas d'impossibilité de fournir ce document, merci de remplir cette attestation deze verklaring.
Copie du rappel de paiement du fournisseur ou toute autre preuve de dettes (par exemple une mise en demeure).

Fichiers

LISEZ BIEN ATTENTIVEMENT CE QUI SUIT AVANT D’ENVOYER LE FORMULAIRE

Quelles conditions pour bénéficier du statut de client protégé ?
- Avoir une dette vis-à-vis de votre fournisseur actuel d’énergie.
- Avoir reçu un rappel de paiement de votre fournisseur d’électricité et/ou de gaz (ou toute autre preuve de dettes comme par exemple une mise en demeure).
- Être résident bruxellois.
- Le ménage ne doit pas dépasser un certain plafond de revenus.
Pourquoi demander le statut de client protégé ?
- Pour bénéficier du tarif social spécifique et donc de diminuer vos factures pour vous permettre de payer votre dette à votre fournisseur commercial sur base d’un plan de paiement négocié.
- Pour éviter temporairement la procédure de recouvrement chez votre fournisseur commercial et se protéger de la coupure.
Durée du statut.

Le statut de client protégé est temporaire et prendra fin dès que votre dette sera payée. Vous retournerez ensuite chez votre fournisseur commercial. Durant cette période SIBELGA devient votre fournisseur social.

* Champs Obligatoires

Les informations que vous fournissez sont traitées par BRUGEL dans le seul but de traiter votre demande d’octroi du statut de client protégé et ce, dans le respect du RGPD. Vos données
sont conservées par BRUGEL la durée nécessaire au traitement de votre demande et pendant encore 2 années après la décision d’octroi ou de refus d’octroi du statut de client protégé.
Vous avez le droit d’accéder aux données qui vous concernent, de les rectifier, de demander leur effacement ou de vous opposer au traitement de vos données. Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter : dpo@brugel.brussels. Pour le surplus, nous vous renvoyons vers notre politique vie privée qui est disponible sur notre site web à l’adresse suivante: https://www.brugel.brussels/page/privacy